Tu nombre*
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Tu teléfono*
Fecha de nacimiento*
Edad*
Ciudad, País*
Estatura (cm)*
Peso (kg)*
Índice de Masa Corporal* <18g (Bajo peso)<18,3-24g (Normal)<25-29g (Sobrepeso)<30-34g (Obesidad moderada)<35g (Obesidad extrema)
Problemas de salud
Hipertensión
Problemas cardíacos
Problemas en las articulaciones
Problemas respiratorios
Apnea del sueño
Problemas psiquiátricos
Fatiga
Diabetes Tipo 1Tipo 2Gestacional
Problemas en la sangre
Alergias
Medicación
Consumo de tabaco NuncaPoco frecuenteFrecuenteMuy frecuente
Consumo de alcohol NuncaPoco frecuenteFrecuenteMuy frecuente
Consumo de "dulces" NuncaPoco frecuenteFrecuenteMuy frecuente
Ejercicio NuncaPoco frecuenteFrecuenteMuy frecuente
Cirugías realizadas
Otros problemas de salud
Asunto*
Tu mensaje (opcional)
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Date of birth*
Age*
City, Country*
Height (cm)*
Weight (kg)*
Body Mass Index* <18g (Low Weight)<18,3-24g (Normal Weight)<25-29g (Hight Weight)<30-34g (Modere Obesity)<35g (Extreme Obesity)
Medical history
High Blood Pressure
Heart Disease
Arthritis
Breathing problems
Sleep Apnea
Psychiatric conditions
Fatigue
Diabetes Type 1Type 2Gestational
Blood disorders
Allergies
Medication
Smoke NeverRarelySometimesUsually
Alcohol NeverRarelySometimesUsually
Sugar intake NeverRarelySometimesUsually
Sports NeverRarelySometimesUsually
Surgical interventions
Other health problem
Subject*
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Telefonnummer*
Geburtsdaturn*
Alter*
Stadt, Land*
Grösse (cm)*
Gewicht (kg)*
Körpermasseindex* <18g (Niedriges Gewicht)<18,3-24g (Normales Gewicht)<25-29g (Hohes Gewicht)<30-34g (Mäßige Fettleibigkeit)<35g (Extremes Fettleibigkeit - Übergewicht)
Gesundheitsbeschwerden
Blothochdruck
Herzerkrankungen
Gelenkerkrankungen
Atmen probleme
Schlafapnoe (Atemaussetzer beim Schlafen)
Psychiatrische Störungen conditions
Müdigkeit
Zuckerkrankheit Typ 1Typ 2Typ 3
Bluterkrankungen
Allergien
Medikation
Rauchen Sie? NieSeltenManchmalOft
Trinkst du Alcohol? NieSeltenManchmalOft
Zuckerverbrauch NieSeltenManchmalOft
Machst du sport? NieSeltenManchmalOft
Chirurgische Eingriffe
Andere Gesundheitsbeschwerden
Thema*
Botschaft (optional)
